2024年6月15日上午11时45分许，呼和浩特市赛罕区黄合少镇新脑包村内蒙古健芯农业有限公司施工人员在大棚门厅接灯线工作中触电后从梯子上倒地，12时05分许，救护车到达现场后经抢救无效后死亡。依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，经赛罕区人民政府批准，由区委常委、政府常务副区长云建国同志任组长，区应急管理局、区纪委监委、南地公安分局、黄合少镇政府、区总工会等有关负责同志组成了赛罕区黄合少镇新脑包村“6.15”电击亡人一般生产安全事故联合调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定,赛罕区黄合少镇新脑包村“6.15”电击亡人一般生产安全事故是一起因施工作业人员违章操作或人为原因造成的生产安全责任事故。

一、事故相关单位基本情况

（一）事故发生单位

事故发生单位地点：黄合少镇新脑包村内蒙古健芯农业有限公司

建设单位项目负责人：张某某；

（二）监管部门认定

内蒙古健芯农业有限公司是农业种植公司,监督管理属赛罕区农牧水利局。

（四）事故发生单位安全管理情况

内蒙古健芯农业有限公司安全管理不到位，未落实安全生产责任制，三级安全教育不到位，未进行安全技术交底。现场照明布线不符合规定。

（五）事故发生经过

2024年6月12日张某某通过电话的方式找到了死者武某某雇佣其为内蒙古健芯农业有限公司维修电路，6月15日早上，因人手不够，张某某通过电话又找来武某为死者武某打下手，6月15日早上约11时40分许，死者武某要求武某去距事故发生地30米左右的西面墙上将电源断开，据武某称，他将电源断开后返回事故发生地，死者武某开始作业，11时45分许，死者武某中电开始抽搐，武某上前搀扶被电后倒地，武某随即头朝下坠落至地面。在场工人随即拨打急救电话。救护车到达现场后，经抢救无效后宣布死亡。

（六）事故现场勘查情况

1.出现事故的地点位于内蒙古健芯农业有限公司院内大棚（见 附件一图 1）。发生事故位置为“助力乡村振兴，健芯农业先行”大 棚门厅入口左侧开关上方接线端，该接线端由 2根蓝色聚氯乙烯绝 缘线，与1根黑色RVV护套线的棕色黑色端分别连接（见附件一图 2～3），事发现场人员介绍此处漏电，造成事故发生。2.接线端距离地面高约 3.02m，下发地面散落部分蓝色线皮和红色、黑色万用表电线。据现场工作人员描述，事故发生时配电箱供电系统处于断电状态，由委托人提供发生事故时现场配电箱照片（见附件一图 4～5）。3.现场沿电线敷设路径进行勘验，对配电箱、门厅正对立柱顶部电线接头及事故接灯线处电路进行测量勘验。（1）配电箱内供电电源线为3相4线，无接地线及重复接地，通电试验证漏电保护功能动作正常。发生事故的出线回路接于配电箱最右侧空气开关，电线型号为 3×1.5mm 2的黑色 RVV护套线，相线 为黑色，零线为棕色。电线沿大棚钢结构绑扎敷设至门厅正对立柱 顶部电线接头位置（见附件一图 6～11）。（2）现场对门厅正对立柱顶部电线接头位置进行勘验，拆开电线接头位置，电线可见 T 型连接，其中敷设于大棚门厅接灯线处线 缆为黑色RVV 护套线，线芯为红色与蓝色，其中红色线芯与配线箱出线端护套线棕色线芯连接，蓝色线芯与配线箱出线端护套线黑色 线芯连接（见附件一图 12）。（3）现场对大棚门厅接灯线位置进行勘验，可见大棚门厅接灯线位置接线为 2 根蓝色铜芯聚氯乙烯绝缘硬电线，分别连接灯开关 和灯。打开灯开关面板，内部为黄绿双色线，现场使用万用表测量 1 根蓝色铜芯聚氯乙烯绝缘硬电线与灯开关面板内黄绿双色线连接 见附件一图 13～11）。 （4）现场使用兆欧表 500V 档位对配电箱内黑色 RVV 护套线棕色、黑色端进行测量，相（黑色）-地测量值为 1.2MΩ，零（棕色）-地测量值为 2.2MΩ。

（七）事故造成人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡。直接经济损失112.8756万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6月15日早上约11时40分许，死者武某要求武某去距事故发生地30米左右的西面墙上将电源断开，据武某称，他将电源断开后返回事故发生地，死者武某开始作业，11时45分许，死者武某中电开始抽搐，武某上前搀扶被电后倒地，武某随即头朝下坠落至地面。在场工人随即拨打急救电话。12点05分许救护车到达现场后，经抢救无效后宣布死亡。

（二）事故现场应急处置情况

　　武某倒地后，张某和武某将武某翻过身按压人中，随即拨打急救电话。

（三）事故应急处置评估

从事故应急处置总体情况看,这起事故现场人员在发现事故后先期处置及时,事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时。

三、事故原因分析

（一）直接原因

武某安全意识淡薄，对存在的安全风险判断不足，在未穿着合格绝缘防护用具的情况下带电施工，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.内蒙古健芯农业有限公司明知武某未穿着合格的绝缘防护用具而放任其带电进行违规施工，且未对武某进行安全生产教育和培训，是导致本次事故发生的间接原因。

2.张某作为内蒙古健芯农业有限公司的负责人，对施工现场安全生产管理缺位，主体责任落实不到位，是本次事故发生的间接原因。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场分析，排除人为故意因素等影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.内蒙古健芯农业有限公司安全管理不到位，未落实安全生产责任制，三级安全教育不到位，未进行安全技术交底。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免除责任的人员

武某：未接受安全技术交底的情况下从事带电作业，安全意识淡薄，对存在的安全风险判断不足，未正确佩戴安全防护用品是导致事故负有直接责任。鉴于武某已在事故中死亡，建议不追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

张某作为内蒙古健芯农业有限公司的负责人，未履行安全生产法第二十一条规定的安全生产管理职责，建议贵局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

（三）建议给予行政处罚的单位

内蒙古健芯农业有限公司作为生产经营单位，在具体的施工过程中未对作业环境安全状态进行检查，未对本单位作业人员的不安全行为进行纠正，未监督死者武某正确佩戴、使用劳动防护用品，未安排安全人员进行正确的现场管理。其上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，对其处以三十万元以上一百万元以下的罚款。

（四）建议给予通报批评的单位

1、按照《赛罕区安全生产工作职责分工的通知》，内蒙古健芯农业有限公司是农业种植公司,监督管理属赛罕区农牧水利局。建议赛罕区人民政府约谈赛罕区农牧水利局负责人。

2.按照《呼和浩特市人民政府关于印发呼和浩特市安全生产工作职责分工的通知》、《赛罕区各部门安全生产工作职责分工的通知》，建议赛罕区人民政府约谈黄合少乡政府负责人。

六、事故的主要教训

武谋安全意识淡薄，缺乏安全意识和风险辨识管控能力。

内蒙古健芯农业有限公司的负责人，主体责任不落实、管理制度不健全、对工人的培训教育不到位。

内蒙古健芯农业有限公司作为生产经营单位，安全生产主体责任落空,安全生产防控措施落空,未对人员进行安全生产教育培训,才导致的此次事故的发生。

七、防范措施及建议

为认真总结事故的教训，防止同类事故的再次发生，提出如下防范措施：

（一）“6.15”触电坠落事故企业要进一步落实企业安全生产主体责任。内蒙古健芯农业有限公司要深刻吸取事故教训，开展事故警示教育工作。要落实安全生产主体责任，切实落实安全生产责任制，认真开展安全生产教育培训安全技术交底工作、加强构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，提高工人的安全意识。做好生产现场的安全管理工作。

（二）“6.15”触电坠落事故企业要进一步做好事故警示教育及监管工作。呼和浩特市赛罕区农牧水利局要将此次事故及时通报给区内同类的企业，开展事故警示教育工作，举一反三，自省自警，吸取事故教训，强化企业落实安全生产主体责任。督促落实安全隐患整改措施，防范同类事故再次发生，并将整改落实情况形成报告报送区安委办。

（三）黄合少镇政府要加大日常巡查力度，强化相关法律法规的宣贯及学习，结合事故警示案例、全方位普及安全生产知识，提升辖区安全生产文化氛围，并将整改落实情况形成报告报送区安委办。